Formularz zapisów Ultra Dziki Zachód 2025 Zgłoszenie do UDZPoniżej formularz zgłoszeniowy do Ultra Dziki Zachód 2025. Po wysłaniu zgłoszenia dostaniecie automatyczne potwierdzenie przyjęcia na podany w nim adres e-email.ImięNazwiskoE-mailNumer telefonuMiastoPłeć– Wybierz –MężczyznaKobietaData urodzeniaNazwa klubu lub drużynyKtórą trasę wybierasz Mały Dzik 100km Mały Dzik 100km – rower elektryczny Średni Dzik 230km Duży Dzik 400kmOpłata za udział w Małym Dziku wynosi 200zl (opłata rejestracyjna + opłata startowa)Opłata za udział rowerem elektrycznym w Małym Dziku wynosi 200zl (opłata rejestracyjna + opłata startowa)Opłata za udział w Średnim Dziku wynosi 350zl (opłata rejestracyjna + opłata startowa)Opłata za udział w Dużym Dziku wynosi 450zl (opłata rejestracyjna + opłata startowa)Najdłuższy dystans przejechany roweremPodaj szacowany czas przejazdu w formacie HH:MM:SS (np. 20:20:15)Na podstawie podanego tutaj szacowanego czasu przejazdu będziemy tworzyć listy startowe. Jeśli chcesz wystartować z inną osobą w tej samej grupie startowej, podajcie ten sam deklarowany czas przejazdu.Dieta wegetariańska? Tak NieCzy brałeś/aś już udział w ultra? Tak Nie Pakiet startowy składa się z opłat: rejestracyjnej i startowej. Opłatę rejestracyjną w wysokości 100 PLN należy uiścić w terminie 7 dni od wysłania zgłoszenia. W przypadku braku wpłaty zgłoszenie zostanie automatycznie anulowane. Opłatę startową należy wnieść zgodnie z terminami podanymi w regulaminie – maksymalnie do 28.02.2025 r. Opłatę rejestracyjną i startową należy dokonać na rachunek Sekcji Kolarskiej SSO GKS „Pionier” w banku PKO BP, numer 65 1020 5402 0000 0102 0338 2686 z dopiskiem „Opłata rejestracyjna/startowa “DZIKI – imię i nazwisko”. Zapoznałem się z regulaminem oraz polityką prywatności oraz zasadami przetwarzania danych osobowych umieszczonymi na stronie ultradzikizachod.pl i akceptuję je. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Strzelecko-Obronne Gubiński Klub Sportowy “PIONIER” z siedzibą w Gubinie, ul. Piastowska 24A dla potrzeb organizacji i przeprowadzenia zawodów sportowych na podstawie art. 6 ust. 1 litera a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie mojego wizerunku przez Organizatora w celach informacyjnych i promocyjnych. Upoważniam Organizatora do utrwalania oraz zwielokrotniania mojego wizerunku dostępnymi technikami (zdjęcia, materiały video). Zezwalam na rozpowszechnianie mojego wizerunku w dostępnych środkach przekazu, w tym na stronach internetowych. Niniejsza zgoda jest nieodpłatna, nie jest ograniczona ilościowo, czasowo ani terytorialnie. Oświadczam, że startuję na własną odpowiedzialność i zobowiązuję się nie mieć żadnych roszczeń wynikających z mojego udziału wydarzeniu względem organizatora. Posiadam dobry stan zdrowia, nie mam przeciwwskazań medycznych i zdrowotnych do uczestnictwa w wydarzeniu. Zostałem poinformowany, że trasa imprezy nie jest zabezpieczona przez policję i organizatorów, a w przypadku kolizji, nieszczęśliwego wypadku lub uszczerbku na zdrowiu w czasie trwania imprezy nie będę wnosił(a) żadnych roszczeń w stosunku do organizatorów. Oświadczam że jestem osobą pełnoletnią, a dane podane w formularzu zgłoszeniowym są prawdziwe.Wyślij zgłoszenie
